BAB I
PENDAHULUAN
Latar
Belakang
Abdominal
pain (nyeri abdomen) merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang terasa
di setiap regio abdomen (Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2007).
Kasus abdominal pain tercatat 5% sampai
10% dari semua kunjungan gawat darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika
Serikat (Graff LG, Robinson D, 2001). Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari
pasien yang datang ke instalasi gawat darurat mengeluh nyeri perut (Cordell WH
et all, 2002). Diagnosis bervariasi sesuai untuk kelompok usia, yaitu anak dan
geriatri. Sebagai contoh nyeri perut pada anak-anak lebih sering disebabkan oleh
apendisitis, sedangkan penyakit empedu, usus diverticulitis, dan infark usus lebih
umum terjadi pada bayi (Graff LG, Robinson D, 2001).
Istilah
gawat abdomen atau gawat perut
menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya
timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama.Gawat abdomen memerlukan
penanggulangan segera yang sering berupa tindak bedah, misalnya pada obstruksi,
perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun disaluran cerna.Infeksi,
obstruksi, atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang
mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga
terjadilah peritonitis (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi
berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ
abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal),
ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka
tembus abdomen (Arief dkk, 2000).
Keputusan untuk melakukan tindak bedah harus
segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang
berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan
penanggulangannya tergantung pada kemampuan melakukan analisis melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Pengetahuan anatomi dan
fatal perut beserta isinya sangat penting untuk menyingkirkan satu demi satu
dari kemungkinan penyebab nyeri perut akut(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
BAB II
PEMBAHASAN
2.1.Definisi
Abdominal
pain (nyeri abdomen) merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang terasa
di setiap regio abdomen.Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk
menggambarkan nyeri dengan onset mendadak, dan atau durasi pendek.Nyeri abdomen
kronis biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri berlanjut, baik yang
berjalan dalam waktu lama atau berulang/ hilang timbul.Nyeri kronis dapat
berhubungan dengan eksaserbasi akut (Pierce A. Grace & Neil R. Borley,
2007).
2.2.Jenis
nyeri perut
Nyeri
perut dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari
berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut,
misalnya di rongga dada (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
a. Nyeri Viseral
Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada
organ atau struktur dalam ronggaperut, misalnya karena cedera atau
radang.Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perutdipersarafi oleh sistem
saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan, atau pemotongan.Dengan demikian
sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasaolehpasien. Akan
tetapi bila dilakukan tarikan, regangan atau terjadi kontraksiyang berlebihan
pada otot yang menyebabkan iskemia,seperti pada kolik atau radangakan timbul
nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanyatidak dapat menunjukkan secara
tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakanseluruh telapak tangannya untuk
menunjuk daerah yang nyeri (Sjamsuhidajat dkk,2010).
Nyeri viseral memperlihatkan pola yang khas sesuai
dengan persarafan embrionalorgan bersangkutan. Saluran cerna yang berasal dari usus
depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas menimbulkan
nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagiansaluran cerna yang berasal dariusus
tengah (midgut), yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahankolon transversum
menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus.Bagian saluran cerna lainnyayaitu
pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoidyang berasal dari usus
belakang (hindgut) menimbulkan nyeri di perut bagian bawah.Demikian juga nyeri
dari buli-buli dan rektosigmoid (lihat Gambar 2.1A).Karena tidak disertai
rangsanganperitoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga
penderita biasanya dapat aktifbergerak(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
b. Nyeri
somatik
Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian
yang dipersarafi saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan
luka pada dinding perut. Nyeri dirasakanseperti ditusuk atau disayat, dan
pasien dapat menunjuk letak nyeri dengan jarinya secara tepat. Rangsang yang
menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atauproses
radang (lihat Tabel 2.1 dan 2.2) (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Tabel 2.1. Persarafan
sensorik organ perut
|
Organ atau struktur
|
Saraf
|
Tingkat persarafan
|
|
Bagian tengah diafragma
|
N. frenikus
|
C3-5
|
|
Tepi diafragma, lambung, pankreas,
kandung empedu, usus halus
|
Pleksus seliakus
|
Th 6-9
|
|
Apendiks, kolon proksimal, dan organ panggul
|
Pleksus mesenterikus
|
Th 10-11
|
|
Kolon distal, rektum, ginjal, ureter, dan testis
|
N. splanknikus kaudal
|
Th 11-L1
|
|
Buli-buli, rektosigmoid
|
Pleksus hipogastrikus
|
S2-S4
|
(Sjamsuhidajat
dkk, 2010)
Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan
rangsang peritoneum danmenyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan
antara kedua peritoneumdapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri.Gesekan
inilah yang menimbulkan nyerikontralateral pada apendisitis akut. Setiap
gerakan penderita, baik berupa gerakan tubuh maupungerakan nafas yang dalam
atau batuk, akan menambah rasa nyeri sehinggapenderita gawat perut yang
disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal
danmenahan batuk (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Tabel
2.2.Letak nyeri somatik
|
Letak
|
Organ
|
|
Abdomen kanan atas
|
Kandung empedu*, hati, duodenum,
pankreas, kolon, paru, miokard
|
|
Epigastrium
|
Lambung*, pankreas, duodenum, paru,
kolon
|
|
Abdomen kiri atas
|
Limpa*, kolon, ginjal, pankreas, paru
|
|
Abdomen kanan bawah
|
Apendiks*, adneksa*, sekum, ileum,
ureter
|
|
Abdomen kiri bawah
|
Kolon*, adneksa*, ureter
|
|
Suprapubik
|
Buli-buli*, uterus, usus halus
|
|
Periumbilikal
|
Usus halus
|
|
Pinggang/ punggung
|
Pankreas*, aorta, ginjal
|
|
Bahu
|
Diafragma*
|
|
* Organ yang paling sering menimbulkan nyeri somatik
|
|
(Sjamsuhidajat
dkk, 2010)
2.3.Letak
nyeri perut
Nyeri
viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut
pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ
sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya (lihat Tabel 2.2,
Gambar 2.1 dan Gambar 2.2).Nyeri pada anak prasekolah sulit ditentukan
letaknya, karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya
tentang nyerinya.Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyerinya
(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Gambar 2.1 Nyeri perut
|
A.
(1)
nyeri viseral dari lambung, duodenum, system hepatobilier, dan pancreas
(foregut) dirasakan di ulu hati, (2) nyeri dari duodenum sampai pertengahan
kolon transversum (midgut) dirasakan di perut tengah, disekitar pusat, (3)
kelainan pada saluran cerna dari pertengahan kolon transversum sampai sigmoid
(hindgut) menyebabkan nyeri yang dirasakan diperut bagian bawah.
B.
Kolik
empedu pada mulanya mungkin dirasakan di epigastrium atau hipokondrium kanan;
(4) umumnya terdapat nyeri alih ke daerah ujung skapula di punggung (titik
Boas), (5) nyeri dari pelvis renalis dan kolik ureter biasanya dirasakan di
genitalia eksterna dan daerah inguinal.
C.
Seperti
pada gambar B, (4) titik Boas, (6) kelainan organ dan struktur
retroperitoneal seperti pankreas dan ginjal lazim menyebabkan nyeri pinggang,
(7) kelainan uterus dan rektum dirasakan di region sakrum, (8) nyeri alih
dari diafragma dirasakan di bahu.
|
|
|
· Perut kanan atas : (1) abses amuba, (2)
kolesistitis akut, (3) perforasi tukak peptik.
· Perut kiri atas : (4) cedera atau abses limpa, (5)
pankreatitis akut.
· Perut kanan bawah : (6) apendisitis akut, (7)
adneksitis akut.
· Perut kiri bawah : (8) divertikulitis
sigmoid, (9) adneksitis akut.
|
Gambar 2.2. Nyeri lokal
disertai nyeri tekan lokal dan defans muskuler lokal.
2.4.Sifat
nyeri
Berdasarkan
letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri
yang diproyeksikan.Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat
membantu menegakkan diagnosis.Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke
arah belikat (skapula), nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian
pinggang.Nyeri pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada diafragma (lihat
Gambar 2.1C) (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
a. Nyeri
alih
Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan
melayani lebih dari satu daerah. Misalnya diafragma yang berasal dari regio
leher C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada
diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu (lihat Gambar
2.1C dan 2.3). Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri dirasakan didaerah
ujung belikat (lihat Gambar 2.1B dan 2.1C).Abses dibawah diafragma atau
rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga
dapat menyebabkan nyeri di bahu.Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya
dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayor atau testis (lihat
Gambar 2.1B). Kadang nyeri ini sukar dibedakan dari nyeri alih (Sjamsuhidajat,
dkk., 2010).
|
A. Inervasi diafragma dan bahu oleh
saraf servikal : (1) saraf C3, C4, dan C5, (2) n. frenikus.
B. (1) Iritasi n. frenikus dapat
dirasakan di bahu : daerah bahu yang disarafi, (2) paru-paru dan pleura
viseralisnya, (3) diafragma dengan pleura parietalis disebelah kranial dan
peritoneum parietalis disebelah kaudal, (4) hepar dan peritoneum viserale,
(5) rongga abdomen.
|
b. Nyeri
proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh
rangsangan saraf sensoris akibatcedera atau peradangan saraf.Contoh yang terkenal
ialah nyerifantom setelahamputasi, atau nyeri perifer setempat pada herpes
zoster.Radang saraf ini pada herpeszoster dapat menyebabkan nyeri hebat di
dinding perut sebelum gejala atau tandaherpes menjadi jelas dan rasa nyeri ini
dapat menetap bahkan setelah penyakitnya sudah sembuh (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
c. Hiperestesia
Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan
dikulit jika ada peradangan pada rongga dibawahnya.Pada gawat abdomen,
hiperestesia sering ditemukan pada peritonitis local maupun peritonitis umum
(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada
tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat,
dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk, nyeri
lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan defans muskuler yang sering
disertai hiperestesia kulit setempat (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
d. Nyeri
kontinu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale
akan dirasakan terus-menerus karena proses berlangsung terus, misalnya pada
reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri
tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler, kontraksi
dinding perut yang terjadi secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang
dari tekanan setempat.
e. Nyeri
kolik
Kolik merupakan nyeri visceral akibat spasme otot
polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase organ
tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan
intralumen).Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding
saluran.Karena kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul.Fase awal
gangguan pendarahan dinding usus juga berupa nyeri kolik.
Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual,
bahkan sampai muntah.Saat serangan, pasien sangat gelisah, kadang sampai
berguling-guling ditempat tidur atau di jalan.Yang khas adalah trias kolik yang
terdiri atas serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah dan
gerak paksa (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
f. Nyeri
iskemik
Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang
sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut.Nyeri ini merupakan tanda adanya
jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi
umum, seperti takikardia, merosotnya keadaan umum, dan syok karena resorbsi
toksin dari jaringan nekrosis
(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
g. Nyeri
pindah
Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan
patologi.Pada tahap awal apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan
peritoneum, nyeri viseral dirasakan disekitar pusat disertai rasa mual karena
apendiks termasuk usus tengah.Setelah radang terjadi diseluruh dinding termasuk
peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan
nyeri somatik.Pada saat ini, nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang
meradang, yaitu diperut kanan bawah.Jika apendiks kemudian mengalami nekrosis
dan gangrene (apendisitis gangrenosa), nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik
yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian penderita dapat jatuh dalam
keadaan toksis (lihat Gambar 2.4A) (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Pada perforasi tukak peptik duodenum, isi duodenum
yang terdiri atas cairan asam hidroklorida dan empedu masuk ke rongga abdomen
yang sangat merangsang peritoneum setempat.Si sakit merasa sangat nyeri
ditempat rangsangan itu, yaitu diperut bagian atas. Setelah beberapa waktu,
cairan isi duodenum mengalir ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral
kolon asendens sampai ke tempat kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar
sekum. Nyeri itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama
karena terjadi pengenceran.Pasien sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai di ulu
hati pindah ke kanan bawah. Proses ini berbeda sekali dengan proses nyeri pada
apendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, apendisitis akut maupun
perforasi lambung atau duodenum, akan mengakibatkan peritonitis purulenta umum
jika tidak segera di tanggulangi dengan
tindak bedah (lihat Gambar 2.4B) (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Gambar
2.4 Nyeri yang pindah
|
A.
Apendisitis
akut: awalnya nyeri bersifat difus dan berangsur dirasakan di ulu hati atau
sekitar pusat sebagai nyeri viseral, lalu berubah menjadi nyeri lokal akibat rangsangan
peritoneum setempat kanan bawah yang terasa lebih hebat, menetap, dan
dipengaruhi oleh setiap gerakan peritoneum terhadap organ dan struktur
sekitarnya.
B.
Pada
perforasi tukak peptik duodenum, awal nyeri sangat tajam dan hebat; nyeri ini
berpindah ke fosa iliaka kanan bawah dan berangsur berkurang karena cairan
isi duodenum mengalami pengenceran.
|
2.5.Mula
nyeri dan beratnya
Bagaimana
bermulanya serangan nyeri dapat menggambarkan sumber nyeri.Nyeri dapat
tiba-tiba hebat atau secara cepat menjadi hebat, tetapi dapat pula secara
bertahap semakin nyeri. Misalnya pada perforasi organ yang berongga, rangsangan
peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan proses
inflamasi bakteri. Demikian pula intensitas nyerinya (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Seorang
yang sehat tiba-tiba merasakan nyeri perut hebat dapat disebabkan oleh adanya
sumbatan, perforasi, atau puntiran. Nyeri yang bertahap makin hebat biasanya
disebabkan oleh proses radang, misalnya pada kolesistitis akut atau
pankreatitis akut (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
2.6.Posisipasien
Posisi
pasien dalam usaha mengurangi nyeri tertentu dapat menjadi petunjuk. Pada
pankreatitis akut, pasien akan berbaring pada sisi sebelah kiri dengan fleksi
pada tulang belakang, panggul, dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk
dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Penderita abses hati biasanya berjalan
sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan
menggendong absesnya.Pasien apendisitis akut yang letaknya retrosekum cenderung
berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sebagai usaha melemaskan otot psoas
yang teriritasi.Gawat abdomen akibat iritasi pada diafragma akan menyebabkan pasien
lebih merasa nyaman dalam posisi setengah duduk yang memudahkan bernapas.
Pasien peritonitis local atau umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan
penderita kolik terpaksa bergerak-gerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat dkk,
2010).
2.7.Pemeriksaan
a. Anamnesis
Dalam anamnesis
penderita gawat abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan timbulnyanyeri (kapan
mulai, mendadak atau berangsur), letaknya (menetap, pindah atau beralih),
keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk, tekanan, terbakar, irisan, bersifat
kolik), perubahannya (bandingkan dengan permulaan), lamanya, apakah berkala,
dan faktor apakah yang mempengaruhinya (adakah yang memperingan atau
memberatkan seperti sikap tubuh, makanan, minuman, nafas dalam, batuk, bersin,
defekasi, miksi).Harus ditanyakan apakah pasien pernah mengalami nyeri seperti
ini(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Nyeri abdomen dapat berasal dari
organ dalam abdomen termasuk peritoneum viseral (nyeri viseral) atau peritoneum
parietal atau dari otot, lapisan dari dinding perut (nyeri somatik).Pada saat
nyeri dirasakan pertama kali, nyeri viseral biasanya nyeri yang ditimbulkan
terlokalisasi dan berbentuk khas.Nyeri yang berasal dari organ padat kurang
jelas dibandingkan myeri dari organ yang berongga.Nyeri yang berasal dari
viseral dan berlangsung akut biasanya menyebabkan tekanan darah dan denyut
jantung berubah, pucat dan berkeringat dan disertai fenomena viseral motor
seperti muntah dan diare.Biasanya pasien juga merasa cemas akibat nyeri yang
ditimbulkan tersebut (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).
Muntah sering
ditemukan pada penderita gawat perut. Pada obstruksi usus tinggi, muntah tidak
akan berhenti, malahan biasanya bertambah hebat. Sembelit (konstipasi)
didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum(Sjamsuhidajat
dkk, 2010).
Nyeri tekan
didapatkan pada letak iritasi peritonium. Jika ada peradangan peritonium
setempat, ditemukan tanda rangsang peritonium yang sering disertai defans
muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi, daur haid dan gejala lain
seperti keadaan sebelum diserang tanda gawat perut, harus dimasukkan dalam
anamnesis(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
b.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan
fisik, perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu
badan, dan sikap baring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan
infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan (lihat Tabel 2.3)(Sjamsuhidajat
dkk, 2010).
Tabel
2.3. Tanda pemeriksaan fisik pada berbagai gambaran gawat abdomen
|
Keadaan
|
Tanda klinis penting
|
|
Awal perforasi
saluran cerna atau saluran lain
|
Perut tampak cekung
(awal), tegang, bunyi usus kurang aktif (lanjut), pekak hati hilang, nyeri
tekan, defans muskuler
|
|
Peritonitis
|
Penderita tidak
bergerak, bunyi usus hilang (lanjut), nyeri batuk, nyeri gerak, nyeri lepas,
defans muskuler, tanda infeksi umum, keadaan umum merosot
|
|
Massa, infeksi atau
abses
|
Massa nyeri
(abdomen, pelvis, rektal), nyeri tinju, uji lokal (psoas), tanda umum radang
|
|
Obstruksi usus
|
Distensi
perut;peristalsis hebat (kolik usus) yang tampak di dinding perut, terdengar
(borborigmi), dan terasa (oleh penderita yang bergerak); tidak ada rangsangan
peritoneum
|
|
Ileus paralitik
|
Distensi, bunyi
peristalsis kurang atau hilang, tidak ada nyeri tekan lokal. Pada iskemia/
strangulasi, distensi tidak jelas (lama), bunyi usus mungkin ada, nyeri hebat
sekali, nyeri tekan kurang jelas, jika kena usus mungkin keluar darah dari
rectum, tanda toksis
|
|
Perdarahan
|
Pucat, syok, mungkin
distensi, berdenyut jika aneurisma aorta, nyeri tekan lokal pada kehamilan
ektopik, cairan bebas (pekak geser), anemia
|
(Sjamsuhidajat
dkk, 2010)
Pada pemeriksaan perut, inspeksi
merupakan bagian pemeriksaan yang penting.Auskultasi diadakan sebelum dilakukan
perkusi dan palpasi. Lipat paha dan tempat hernialain diperiksa secara khusus. Umumnya
dibutuhkan colok dubur untuk membantu penegakan diagnosis (Sjamsuhidajat
dkk, 2010).
Pasien dengan akut abdomen biasanya
diperiksa posisi supine.Inspeksi abdomen dilakukan dengan teliti.Posisi tider
pasien dan apakah pasien tetap merasakan nyeri pada posisi supine dan berusaha
untuk berada pada posisi tertentu untuk menghindari nyeri merupakan hal penting
untuk menentukan penyebab dari akut abdomen tersebut. Pasien dengan peritonitis
cenderung untuk imobilitas dan terus merasa kesakitan, perubahan posisi akan
merangsang peritoneumnya dan meningkatkan nyeri abdomennya (Aru W. Sudoyo, dkk,
2009).
Palpasi dilakukan dengan hati-hati
untuk menentukan lokasi nyeri jika nyeri tersebut terlokalisir. Melalui palpasi
dapat ditentukan adanya nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya massa. Adanya nyeri
lepas lebih mengarah kepada suatu peritonitis.Lokasi nyeri abdomen berhubungan
dengan penyebab dari nyeri tersebut.Beberapa tanda sering digunakan sebagai
patokan adanya etiologi dari nyeri abdomen tersebut.Tanda Murphy berupa nyeri tekan pada perut kanan atas pada saat inspirasi
sensitif untuk kolesistitis akut tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik.Nyeri
tekan dan nyeri lepas disertai rigiditas pada daerah Mc Burney yaitu pada perut kanan bawah sensitive untuk suatu apendisitis
akut (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).
Pada pemeriksaan auskultasi, bising
usus yang didengar cukup bervariasi tergantung penyebab dari akut abdomen
tersebut. Pada ileus paralitik atau peritonitis umum bising usus tidak
terdengar sedang pada obstruksi usus bising usus akan meningkat dan kadang kala
kita mendengar Metallic’s sound. Adanya suara bruit pada saat auskultasi
menunjukkan kelainan vaskuler tetapi pada pasien yang kurus kita bias mendengar
bruit pada daerah epigastrium yang berasal dari aorta abdominalis (Aru W.
Sudoyo, dkk, 2009).
Pemeriksaan bagian perut yang sukar
dicapai, seperti daerah retroperitoneal, region subfernik, dan panggul, dapat
dicapai secara tidak langsung dengan uji tertentu.Dengan uji iliopsoas dapat
diperoleh informasi mengenai region retroperitoneal; dengan uji obturator
didapat informasi mengenai kelainan di panggul, dan dengan perkusi tinju dapat
dicapai region subfrenik (lihat Gambar 2.5).Dengan menarik testis kearah
kaudal, dapat dicapai daerahdasar panggul(Sjamsuhidajat dkk,
2010).
Pada pasien dengan keluhan nyeri
perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vagina (Sjamsuhidajat
dkk, 2010).
Nyeri yang difus pada lipatan
peritoneum di kavum douglas kurang memberikan informasi pada peritonitis murni;
nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan didaerah panggul, seperti
apendisitis, abses, atau adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara
obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula
rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula biasanya
kolaps.Pemeriksaan vagina menambah informasi untuk kemungkinan kelainan pada
alat kelamin pada perempuan (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
|
|
A. Tes iliopsoas :
pasien diminta mengangkat tungkainya dengan lutut ekstensi dan pemeriksa
memberi tekanan melawan gerak tungkai sehingga m. iliopsoas dipaksa
berkontraksi kuat. Jika terasa nyeri dibagian belakang didalam perut,
kemungkinan ada proses radang akut atau abses di perut yang tertekan oleh
otot iliopsoas yang menebal karena berkontraksi.
|
|
|
B.
Tes obturator : tungkai pasien diputar ke dalam
(endorotasi) dan eksorotasi pada posisi fleksi lutut dan lipat paha 90o;
jika timbul nyeri, kemungkinan ada proses radang di daerah m. obturatorius.
|
|
|
C.
Tes perkusi tinju : pemeriksa melakukan perkusi (bukan
pukulan keras) pada sisi dinding toraks kira-kira dipertengahan antara aksila
dan spina iliaka anterior superior dengan tinju melalui tangan yang lain
sehingga terjadi getaran didalam karena benturan ringan. Jika terasa nyeri
didalam, mungkin ada radang akut abses di ruang subfrenik antara hati dan
diafragma.
|
Gambar
2.5 Tiga macam pemeriksaan
c.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil keputusan, misalnya
pemeriksaan darah, urin dan feses.Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan
Roentgen atau endoskopi (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Beberapa
uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai hemoglobin dan hematokrit,
untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit
dapat menunjukkan adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan faktor
koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan
kemungkinan demam berdarah yang memberikan gejala mirip gawat perut
(Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Pemeriksaan laboratorium yang rutin perlu antara
lain pemeriksaan darah perifer dan urin lengkap. Pemeriksaan laboratorium lain
yang dilakukan antara lain amilase, lipase, elektrolik, gula darah dan ureum
kreatinin (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).
Pencitraan
diagnostik yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen untuk memastikan adanya
tanda peritonitis, udara bebas, obstruksi, atau paralisis usus (Sjamsuhidajat
dkk, 2010).Pemeriksaan foto abdomen 3 posisi perlu dilakukan untuk menentukan
adanya tanda perforasi, ileus dan obstruksi usus.Selain itu, pada foto polos
abdomen juga dapat ditentukan adanya kalsifikasi pada pankreas, fraktur tulang
belakang dan adanya batu radiolusen pada kontur ginjal(Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).
Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu untuk
menegakkan diagnosis kelainan hati, saluran empedu, dan pankreas.Apendisitis
akut pun dapat dipastikan dengan ultrasonografi sehingga dapat dihindari
pembedahan yang tidak perlu (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Pemeriksaan colon
in loop, endoskopi saluran cerna dan CT scanabdomen
dilakukan sesuai dengan indikasi(Aru W. Sudoyo,
dkk, 2009).
2.8.Diagnosis
Seperti
telah disebutkan diatas, anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan
diagnosis gawat perut.Sifat, letak, dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang
penting.Demikian juga muntah, kelainan defekasi, dan sembelit. Adanya syok,
nyeri tekan, defans muskuler, dan perut kembung harus diperhatikan sebagai
gejala dan tanda penting (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Kadang
ditemukan gawat perut dengan penderita yang langsung pingsan.Pingsan dapat
disebabkan oleh nyeri hebat seperti pada awal kolik empedu, perforasi tukak
peptik, obstruksi usus halus akut, perforasi akut apendiks, kehamilan ektopik
terganggu, dan pankreatitis akut.Dalam keadaan ini, selalu harus dipikirkan
kemungkinan perdarahan yang banyak (lihat Gambar 2.6) (Sjamsuhidajat dkk,
2010).
|
|
(1) Kolik bilier, (2) perforasi tukak
peptik duodenum, (3) perforasi tukak peptik lambung, (4) pankreatitis akut,
(5) obstruksi usus halus akut, (6) perforasi apendisitis akut, (7) kehamilan
ektopik terganggu
|
Gambar
2.6 Kolik pada gawat abdomen
Sifat nyeri,
cara timbulnya pada permulaan, dan perjalanan selanjutnya sangat penting untuk
menegakkan diagnosis. Nyeri yang timbul mendadak dan tidak tertahankan mungkin
merupakan kolik ureter, kolik empedu, tanda infark jantung, tanda perforasi
tukak peptik atau rupture aorta abdominal.Nyeri hebat yang timbul mendadak
kemudian semakin hebat dapat disebabkan oleh pankreatitis akut, thrombosis vena
mesenterika, atau kehamilan ektopik yang pecah (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Nyeri
kolik, yang makin hebat dengan jeda antar serangan, selain disebabkan oleh kolik
ureter dan kolik saluran empedu, mungkin disebabkan oleh pankreatitis (jarang),
obstruksi usus halus, dan kolitis (lihat gambar 2.7) (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
Gambar 2.7.Berbagai
sifat nyeri yang mulai tiba-tiba dan letaknya
|
A.
Nyeri
hebat sekali : (1) kolik bilier, (2) infark jantung, (3) kolik ureter, (4)
perforasi tukak peptik, (5) ruptur aneurisma aorta.
B.
Nyeri
hebat yang makin berat : (1) pankreatitis akut, (2) trombosis v
mesenterika,(3) kehamilan ektopik.
C. Nyeri menetap : (1) kolesistitis
akut, kolangitis akut, hepatitis akut, (2) apendisitis akut, salpingitis akut
(PID), (3) divertikulitis sigmoid, salpingitis akut.
D.
Kolik
yang makin hebat : (1) awal pankreatitis (jarang), (2) kolitis berat.
|
a.
Nyeri di pusat
Jika terdapat nyeri sentral hebat terpusat diperut,
dapat dipikirkan kemungkinan tahap awal obstruksi usus halus, apendisitis dan
pankreatitis, walaupun yang terakhir ini jarang sekali ditemukan. Jika sewaktu
pengamatan terjadi perkembangan klinis, seperti kenaikan suhu, muntah, atau
nyeri tekan lokal, diagnosis akan lebih jelas (Sjamsuhidajat dkk, 2010)
Jika nyeri di pusat yang hebat ini diikuti dengan
syok, harus dipikirkan kemungkinan volvulus usus halus, kehamilan ektopik yang
terganggu, pankreatitis akut, oklusi pembuluh koroner, oklusi vena mesenterika
(jarang), atau aneurisma aorta yang robek atau pecah (jarang) (Sjamsuhidajat
dkk, 2010)
Bila pada penderita ini ditemukan juga defans
muskuler, perlu dipikirkan perforasi tukak peptik atau perforasi dari saluran
cerna (Sjamsuhidajat dkk, 2010)
b.
Kolik
Nyeri bersifat kolik disertai muntah dan distensi
yang makin besar, tetapi tanpa defans muskuler yang jelas mungkin disebabkan
oleh obstruksi usus halus (Sjamsuhidajat dkk, 2010)
c.
Nyeri lokal dan rangsang peritoneum
lokal
Nyeri setempat disertai nyeri tekan dan defans
muskuler ditempat nyeri banyak penyebabnya, tergantung letak nyeri. Letak kanan
atas mungkin disebabkan oleh perforasi tukak peptik duodenum, abses hati, atau
kolesistitis akut.Letak kiri atas mengarah pada kelainan limpa, sepeti rupture,
infark jantung, atau pankreatitis akut (ekor pankreas terletak dikiri atas dan
mencapai hilus limpa). Letak dikanan bawah mengarahkan perhatian pada
apendisitis dan kelainan diagnosis bandingnya, sedangkan pada letak dikiri
bawah harus dipikirkan kemungkinan adneksitis (pelvic inflammatory disease,
PID) atau diverticulitis (sering di Negara barat, terutama pada orang dewasa
dan usia lanjut) (Sjamsuhidajat dkk, 2010).
2.9.Etiologi
Klasifikasi
etiologi pada tabel berikut, meskipun tidak lengkap, membentuk dasar yang
berguna untuk evaluasi pasien dengan nyeri perut.
Tabel 2.4. Beberapa penyebab
penting nyeri perut
|
Nyeri Yang Berasal Dari Perut
|
|
v Inflamasi peritoneum parietal
Ø Kontaminasi bakterial
·
Apendisitis
yang mengalami perforasiatau perforasi viskus lainnya
·
Penyakit
radang pelvis
Ø Iritasi kimiawi
·
Tukak
yang mengalami perforasi
·
Pankreatitis
·
Mittelschmerz
v Obstruksi mekanis visera berongga
Ø Obstruksi usus kecil dan besar
Ø Obstruksi percabangan bilier
Ø Obstruksi ureter
v Gangguan vaskuler
Ø Embolisme atau trombosis
Ø Pecahnya vaskuler
Ø Tekanan atau penyumbatan akibat torsi
Ø Anemia sel sabit
v Dinding perut
Ø Distorsi dan traksi mesenterium
Ø Trauma atau infeksi otot-otot
v Distensi permukaan viseral
Ø Perdarahan hatiatau kapsula ginjal
v Peradangan viskus
Ø Apendisitis
Ø Demam tiphoid
Ø Typhlitis
|
|
Nyeri Alih Bersumber Di Luar Abdomen
|
|
v Toraks
Ø Infark miokard akut
Ø Miokarditis, endokarditis, perikarditis
Ø Gagal jantung kongestif
Ø Pneumonia
Ø Emboli paru
Ø Pleurodinia
Ø Pneumotoraks
Ø Empiema
Ø Penyakit esofagus, spasme, ruptur, peradangan
v Genitalia
Ø Torsio testis
|
|
Kausa Metabolik
|
|
v Diabetes
v Uremia
v Hiperlipidemia
v Hiperparatiroidisme
v Insifisiensi adrenal akut
v Familial Mediterranean fever
v Porfiria
v Defisiensi inhibitor esterase C’I (angioneurotic edema)
|
|
Kausa Neurologi/ Psikiatri
|
|
v Herpes zoster
v Tabes dorsalis
v Kausalgik
v Radikulitis karena infeksiatau
artritis
v Kompresi tulang belakangatauserabut
saraf
v Gangguan fungsional
v Gangguan psikiatri
|
|
Kausa Racun
|
|
v Keracunan timbal
v Gigitan serangga atau hewan lain
Ø Laba-laba black widow
Ø Gigitan ular
|
|
Mekanisme lain
|
|
v Penggunaan narkoba
v Heat stroke
|
(Anthony S. Fauci, dkk, 2008)
2.10.
BeberapaMekanismeNyeriBerasalDiPerut
a.
Peradangan
pada peritoneum parietal
Nyeri
inflamasi peritoneum parietal bersifat tetap dan sakit dan terletak langsung
pada daerah yang meradang, reference-nya yang tepat adalah mungkin karena nyeri
ini diteruskan oleh saraf-saraf somatik yang memasok peritoneum
parietal.Intensitas nyerinya bergantung pada tipe dan jumlah substansi asing
yang terpapar pada peritoneum parietal selama periode waktu tertentu. Misalnya,
pelepasan mendadak sejumlah kecil cairan asam lambung steril kedalam rongga
peritoneum menyebabkan lebih banyak nyeri daripada sejumlah sama bahan fekal
netral yang amat tercemar. Cairan pankreas yang aktif secara enzimatik
menimbulkan lebih banyak nyeri dan inflamasi daripada yang ditimbulkan sejumlah
sama empedu steril yang tidak mengandung enzim yang poten. Darah dan air kemih
sering demikian lunak sehingga tidak terdeteksi jika keterpaparan peritoneum
tidak terjadi secara mendadak dan masif.Pada kasus kontaminasi bacterial,
seperti ada penyakit peradangan pelvis, nyerinya sering rendah intensitasnya
pada permulaan/ dini penyakit sampai pelipatgandaan bakteri telah menyebabkan
perluasan substansi yang mengganggu. Sedemikian pentingnya kecepatan bahan yang
mengganggu itu mengenai peritoneum sehingga kasus pecahnya ulkus peptikum bisa
dikaitkan dengan gambaran klinis yang sama sekali berbeda bergantung pada
kecepatan cairan lambung memasuki rongga peritoneal (Anthony S. Fauci, dkk,
2008).
Nyeri
inflamasi peritoneal tanpa kecuali dititikberatkan oleh tekanan atau perubahan
regangan peritoneum, apakah ditimbulkan oleh palpasi atau gerakan, seperti pada
batuk-batuk atau bersin.Sebagai akibatnya, pasien peritonitis berbaring
diam-diam ditempat tidur, lebih suka menghindarkan gerakan, kebalikannya dengan
pasien dengan kolik, yang mungkin mengeliat tanpa putus-putus (Anthony S.
Fauci, dkk, 2008).
Ciri
karakteristik lain dari iritasi peritoneal adalah spasme refleks tonik pada
abdomen, yang terbatas pada segmen tubuh yang terlibat. Intensitas spasme otot
yang tonik menyertai inflamasi peritoneal bergantung pada lokasi proses
peradangan, kecepatannya berkembang, dan integritas system nervosa. Spasme pada
suatu apendiks retrosekal yang mengalami perforasi atau ulkus yang berperforasi
ke dalam kavum peritoneum minor (lesser peritoneal sac) mungkin minimal atau
absen karena efek protektif dari visera yang menindihnya. Seperti pada nyeri
inflamasi peritoneal, suatu proses yang berkembang secara perlahan sering
sangat melemahkan derajat spasme otot. Kegawatan abdomen yang katastrofik
seperti suatu ulkus yang mengalami perforasi telah berulang dihubungkan dengan nyeri
yang minimal atau kadang tidak ada nyeri yang dapat dideteksi atau spasme otot
pada pasien lemah, tua, sakit gawat, debil atau pasien psikotik (Anthony S.
Fauci, dkk, 2008).
b.
Obstruksi
visera berongga
Nyeri
obstruksi visera abdominal berongga (hollow) secara klasik dilukiskan sebagai
intermitten, atau seperti abdomen mulas, kolik.Akan tetapi tidak adanya sifat
kejang hendaknya tidak menyesatkan, karena dilatasi satu visera berongga dapat
menyebabkan nyeri yang tetap dengan eksaserbasi yang hanya kadang-kadang.Walaupun
penentuan lokasinya tidak semudah nyeri inflamasi peritoneum parietal, tetap
dapat dibuat pedoman umum mengenai penyebarannya(Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Nyeri
kolik karena obstruksi usus halus biasanya periumbilikal atau supraumbilikal
dan tidak terlokalisasi dengan baik.Jika usus melebar dengan progresif dengan
menghilangnya tonus otot sifat kolik dari nyeri menjadi kurang nyata.Dengan
tambahan strangulasi usus obstruksi, nyeri dapat menjalar ke daerah lumbal
bawah jika terdapat tarikan pada pangkal mesenterium.Nyeri kolik pada obstruksi
kolon kurang intensitasnya dibandingkan dengan nyeri usus halus dan sering
terletak pada daerah infraumbilikal. Radiasi nyeri ke daerah lumbal adalah umum
pada obstruksi kolon (Anthony S. Fauci, dkk, 2008)
Distensi
mendadak percabangan bilier menyebabkan suatu nyeri yang tetap daripada yang
tipe kolik.Maka istilah kolik bilier dapat menyesatkan.Distensi kandung empedu
yang akut biasanya menyebabkan nyeri pada kuadran atas kanan dengan radiasi ke
daerah posterior kanan toraks, atau ujung scapula dan distensi duktus koledukus
komunis sering berhubungan dengan nyeri pada epigastrium yang menjalar ke
bagian atas daerah lumbal.Walaupun demikian biasanya terdapat variasi yang
cukup besar sehingga diferensiasi diantara kedua distensi ini agaknya tidak
mungkin.Nyeri subskapula yang tipikal atau radiasi lumbal sering tidak
terdapat.Dilatasi percabangan bilier secara bertahap, seperti pada karsinoma
kaput (caput) pankreas mungkin tidak menyebabkan nyeri atau hanya rasa sakit
yang ringan pada epigastrium atau kuadran atas kanan. Nyeri distensi duktus
pankreatikus mirip dengan yang dilukiskan untuk distensi duktus koledukus
komunis tetapi, selain itu, amat sering bertambah nyeri dengan sikap terlentang
dan menghilang dengan posisi tegak lurus (Anthony S. Fauci, dkk, 2008)
Obstruksi
kandung kemih menyebabkan obstruksi suprapubik yang samar-samar, biasanya
intensitasnya rendah. Kegelisahan tanpa keluhan spesifik tentang nyeri dapat
merupakan tanda satu-satunya dari suatu kandung kemih mengembung pada seorang
pasien yang telah menjadi kurang akut (obtund). Sebaliknya, obstruksi akut dari
bagian intravesikular ureter dicirikan oleh nyeri suprapubik dari sisi pinggang
yang hebat, yang memencar ke penis, skrotum atau permukaan dalam dari bagian
atas paha. Obstruksi pertemuan uretropelvik dirasakan sebagai nyeri pada sudut
kostovertebra sedangkan obstruksi dari ureter selebihnya berhubungan dengan
nyeri pinggang yang sering meluas ke sisi yang sama dari abdomen (Anthony S.
Fauci, dkk, 2008).
c.
Gangguan
vaskuler
Walaupun
telah banyak pengalaman yang menunjukkan hal sebaliknya, seringkali terjadi
kekeliruan konsepsi bahwa nyeri yang berkaitan dengan gangguan vaskuler
intraabdominal bersifat mendadak dan katastrofik. Nyeri embolisme atau
thrombosis arteri mesenterika superior atau nyeri aneurisma aorta abdominal
yang akan pecah pasti lebih hebat dan difus. Namun sama seringnya, pasien dengan
penyumbatan arteri mesenterika superior hanya mengalami nyeri ringan yang difus
dan terus-menerus selama 2 atau 3 hari sebelum kolaps vaskuler atau munculnya
temuan inflamasi peritoneal. Tentu saja, tiadanya nyeri tekan dan kekakuan pada
adanya nyeri difus yang terus-menerus pada seorang pasien yang mungkin sekali
mempunyai penyakit vaskuler adalah sangat khas untuk penyumbatan arteri
mesenterika superior.Nyeri abdomen dengan penjalaran ke daerah sakral, sisi
pinggang (flank) atau genitalia harus selalu menandai kemungkinan adanya suatu
aneurisma aorta abdominal yang pecah. Nyeri ini mungkin bertahan beberapa hari
sebelum terjadi rupture dan kolaps(Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
d.
Dinding
abdominal
Nyeri
yang timbul dari dinding abdomen biasanya konstan dan sakit.Pergerakan, berdiri
lama, dan tekanan menambah perasaan nyeri itu dan spasme otot. Pada kasus
hematoma sarung (muskulus) rektus, kini yang paling sering dijumpai dalam
kaitan dengan terapi antikoagulan, suatu massa mungkin terdapat pada kuadran bawah
abdomen. Keterlibatan otot-otot secara serentak pada bagian lain dari tubuh
biasanya bermanfaat untuk membedakan miositosis dinding abdomen dari suatu
proses intraabdominal yang dapat menyebabkan nyeri pada daerah yang sama(Anthony
S. Fauci, dkk, 2008).
e.
Nyeri
alih pada penyakit abdomen
Nyeri
yang dirujuk ke abdomen dari dada, tulang belakang atau genitalia bisa menjadi
masalah diagnostik yang menjengkelkan, karena penyakit bagian atas rongga
abdomen seperti kolesistitis akut atau tukak yang berperforasi sering berkaitan
dengan komplikasi intratorakal.Suatu pernyataan yang paling penting, namun
sering dilupakan adalah bahwa kemungkinan penyakit intratorakal harus
dipertimbangkan pada setiap pasien dengan nyeri abdomen. Pengajuan pertanyaan
dan pemeriksaan sistemik yang diarahkan pada pendeteksian ada atau tidak adanya
infark miokard atau paru, pneumonia, perikarditis, atau penyakit esophagus
(penyakit intratorakal yang paling sering tersamar sebagai kedaruratan
abdominal) akan sering memberikan cukup petunjuk untuk menegakkan diagnosis
yang tepat. Pleuritis diafragmatika akibat pneumonia atau infark paru dapat
menyebabkan nyeri pada kuadran atas kanan dan nyeri pada daerah
supraklavikuler, radiasi yang disebut belakangan hendaknya dibedakan dengan
tegas dari nyeri subskapula yang dirujuk yang disebabkan distensi percabangan
billier ekstrahepatik.Keputusan akhir mengenai asal nyeri abdominal mungkin
membutuhkan pengamatan seksama dan terencana untuk suatu periode beberapa jam.
Selama waktu itu, pertanyaan dan pemeriksaan berulang-ulang akan memberikan
penjelasan yang tepat(Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Nyeri
alih yang berasal dari toraks sering disertai dengan splinting pada hemitoraks
bersangkutan dengan kesenjangan pernapasan dan berkurangnya ekskursi yang lebih
terlihat dibandingkan yang ditemukan pada nyeri alih pada penyakit
intraabdominal. Selain itu, spsme otot abdominal yang nyata yang disebabkan
oleh nyeri alih akan berkurang pada waktu fase inspirasi, tetapi persisten
selama kedua fase pernapasan bila spasme itu berasal dari abdomen. Palpasi pada
daerah nyeri alih pada abdomen biasanya juga tidak menonjolkan nyeri tersebut
dan pada banyak contoh sebenarnya seperti meringankannya.Seringnya koeksistensi
penyakit toraks dan abdominal dapat menyesatkan dan membingungkan, jadi
diferensiasi mungkin sulit atau tidak mungkin.Misalnya pasien dengan penyakit
saluran empedu yang diketahui sering mengalami nyeri epigastrik pada waktu
infark miokard, atau kolik bilier mungkin dirasakan didaerah prekordium atau
bahu kiri pada seorang pasien yang sebelumnya menderita karena angina
pektoris.Untuk penjelasan mengenai radiasi nyeri ke suatu daerah yang sebelumnya
berpenyakit (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Nyeri
alih dari spina, yang biasanya mencakup kompresi atau perangsangan radiks
saraf, ditandai dengan peningkatan nyeri pada pergerakan tertentu seperti
batuk, bersin atau peregangan otot dan berkaitan dengan hiperestesia pada
dermatom yang diinervasinya.Nyeri yang menjalar ke abdomen dari testis atau
vesika seminalis umumnya timbul bila organ tersebut ditekan.Nyeri abdomen
bersifat tumpul dan sukar ditentukan letaknya (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
f.
Krisis
metabolik abdominal
Nyeri
yang asalnya metabolik dapat merangsang hampir semua penyakit intraabdominal
tipe lainnya.Disini beberapa mekanisme mungkin berperan. Pada kasus-kasus
tertentu, seperti hiperlipemia, penyakit metabolik sendiri dapat disertai suatu
proses intraabdominal seperti pankreatitis, yang dapat menyebabkan laparotomy
yang tidak perlu kecuali kalau dikenali. Defisiensi CI esterase yang
berhubungan dengan edema angioneurotik juga sering berhubungan dengan episode
nyeri abdomen yang hebat.Bilamana penyebab nyeri abdomen tidak jelas, suatu
sumber selalu harus dipertimbangkan.Nyeri abdomen juga merupakan pertanda demam
Mediteranian yang familial(Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Problem
diagnosis diferensial sering tidak mudah terpecahkan.Nyeri porfiria dan kolik
timah hitam biasanya sulit dibedakan dari nyeri obstruksi intestinal, karena
hiperperistalsis yang merupakan ciri mencolok dari keduanya.Nyeri uremia atau
diabetes tidak spesifik sedangkan nyeri atau nyeri tekannya sering berubah
lokasi dan intensitasnya.Asidosis diabetik dapat dicetuskan oleh apendisitis
akut atau obstruksi intestinal.Jadi, jika resolusi nyeri abdominal tidak cepat
terjadi sebagai hasil dari koreksi kelainan-kelainan metabolik, seharusnya
sungguh-sungguh dicurigai suatu problem organik yang mendasarinya.Gigitan black
widow spider menyebabkan nyeri yang hebat dan kekuatan kekuatan otot-otot
abdomen dan otot-otot punggung, suatu daerah yang jarang terlibat pada penyakit
yang asalnya intraabdominal (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
g.
Penyebab
neurogenik
Nyeri
kausalgik (Causalgic) mungkin terdapat pada cedera saraf tipe sensoris.Nyeri
ini mempunyai karakter rasa seperti terbakar dan biasanya terbatas pada
distribusi suatu saraf perifer.Rangsangan normal seperti sentuhan atau perubahan
suhu dapat berubah menjadi nyeri jenis ini, yang juga sering terdapat pada
seorang pasien dalam keadaan istirahat.Suatu temuan yang bermanfaat adalah
demonstrasi bahwa tempat-tempat nyeri kutaneus kini berspasi secara tidak
teratur, dan ini mungkin merupakan indikasi satu-satunya dari suatu lesi saraf
tua yang mendasari nyeri kausalgik.Sekalipun nyeri itu dapat dicetuskan oleh
palpasi yang lembut, kekakuan otot-otot abdomen tidak terdapat, dan pernapasan
tidak terganggu.Penggelembungan abdomen tidak biasa dan nyeri itu tidak
berhubungan dengan masuknya makanan(Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Nyeri
yang beasal dari saraf spinalis atau radiks saraf hilang timbul dengan cepat
dan terasa menusuk.Nyeri ini dapat disebabkan oleh herpes zoster, menyertai artritis,
tumor, herniasi nucleus pulposus, diabetes atau sifilis.Sekali lagi, nyeri ini
tidak dihubungkan dengan makanan, distensi abdomen, atau perubahan
pernapasan.Spasme otot berat, seperti pada krisis lambung tabes dorsalis,
sering terjadi tetapi menghilang atau tidak bertambah dengan penekanan
abdomen.Nyeri bertambah parah dengan pergerakan spina dan biasanya hanya terasa
pada beberapa dermatom saja.Hiperestesia juga sering terjadi (Anthony S. Fauci,
dkk, 2008).
Nyeri
psikogenik tidak satupun yang sesuai dengan para pasien penyakit tersebut di
atas.Disini mekanismenya sulit diberi definisi. Problem yang paling umum ialah
remaja atau orang muda yang histeris yang menderita nyeri abdomen dan orang
yang harus kehilangan usus buntu atau organ lain karena itu. Ovulasi atau
beberapa peristiwa alami lain yang menyebabkan nyeri abdomen ringan yang
singkat kadang-kadang dialami sebagai malapetaka abdominal (Anthony S. Fauci,
dkk, 2008).
Jenis
dan lokasi nyeri psikogenik amat beragam tapi biasanya tidak ada hubungannya
dengan makanan.Awitannya kerap terlihat nyata pada malam hari.Mual dan muntah
jarang ditemukan walaupun kadang-kadang pasien melaporkan gejala-gejala
ini.Spasme jarang timbul pada otot-otot abdomen dan jika terjadi, tidak
menetap, khususnya jika perhatian pasien dapat dialihkan.Nyeri tekan setempat
jarang, dan jika ditemukan, kejang otot pada daerah itu tidak konsisten dan
sering tidak ada. Pembatasan kedalaman pernapasan adalah kelainan pernapasan
yang paling umum, tetapi ini berwujud dalam rasa tercekik atau tersedak dan
merupakan bagian dari keadaan cemas. Pembatasan ini terjadi karena tidak adanya
thoracic splinting atau karena terjadinya perubahan pada kecepatan pernapasan
(Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
2.11.
Diagnosisdifferensial
Tabel 2.5.Diagnosis DifferensialNyeri
AbdomenBerdasarkan Lokasi
|
Kuadran Atas Kanan
Kolesistitis
Kolangitis
Pankreatitis
Pneumonia/
Empiema
Pleurisy/
Pleurodynia
Abses
Subdiaphragmatik
Hepatitis
Budd-Chiari
syndrome
|
Epigastrik
Ulkus
peptikum
Gastritis
GERD
Pankreatitis
Infark
Miokard
Perikarditis
Ruptur Aneurisma Aorta
Esofagitis
|
Kuadran Atas Kiri
Infark
Limpa
Ruptur
Limpa
Abses
Limpa
Gastritis
Ulkus
Gaster
Pankreatitis
Abses Subdiaphragmatik
|
|
Kuadran Bawah Kanan
Apendisitis
Salpingitis
Hernia Inguinalis
Kehamilan Ektopik
Nefrolitiasis
Inflammatory bowel disease
Mesenteric lymphadenitis
Typhlitis
|
Periumbilikus
Apendisitis Awal
Gastroenteritis
Bowel obstruction
Ruptur Aneurisma Aorta
|
Kuadran bawah Kiri
Divertikulitis
Salpingitis
Hernia Inguinalis
Kehamilan Ektopik
Nefrolitiasis
Irritable bowel syndrome
Inflammatory bowel disease
|
|
Nyeri Non-Lokalis yang Difus
|
|
|
|
Gastroenteritis
Iskemia Mesenterika
Bowel obstruction
Irritable bowel syndrome
Peritonitis
|
Diabetes
Malaria
Familial Mediterranean fever
Metabolic diseases
Penyakit Psikiatrik
|
|
(Anthony
S. Fauci, dkk, 2008)
2.12.
Pendekatan
terhadap pasien dengan nyeri abdomen
Ada
beberapa kondisi abdominal yang memerlukan intervensi operatif yang mendesak
sehingga pendekatan yang teratur harus ditinggalkan, seberapa sakitnya pun pasien
tersebut.Hanya pasien dengan perdarahan yang menghabiskan darah harus segera
dilarikan ke kamar operasi, tetapi dalam hal seperti itu, hanya diperlukan
beberapa menit untuk menilai sifat kritis problema itu.Dalam keadaan-keadaan
ini, semua halangan harus disingkirkan, jalan masuk yang memadai untuk
penggantian cairan intravena harus didapatkan dan operasi dimulai.Banyak pasien
tipe ini meninggal dibagian radiologi atau gawat darurat waktu menunggu
pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu seperti elektrokardiogram atau foto
abdomen.Tidak ada kontraindikasi untuk operasi jika terdapat perdarahan yang
masif.Meskipun sangat penting, keadaan ini untung relatif jarang (Anthony S.
Fauci, dkk, 2008).
Tidak
ada yang dapat menggantikan anamnesis mendetil yang seksama dan rapi.Anamnesis
semacam ini jauh lebih berharga daripada pemeriksaan laboratoris atau
rontgenologik.Namun anamnesis ini sulit dan menyita waktu sehingga tidak
popular, sungguhpun suatu diagnosis yang agak tepat dapat dibuat atas dasar
anamnesis saja pada kebanyakan kasus.Kajian mutakhir mengenai diagnosis nyeri
abdomen dengan bantuan komputer menunjukkan bahwa tekhnik ini tidak memberikan
keuntungan yang lebih dibandingkan penilaian klinis saja.Pada kasus nyeri
abdomen yang akut, suatu diagnosis mudah ditegakkan pada kebanyakan hal,
sedangkan sukses tidaklah demikian sering dicapai pada para pasien dengan nyeri
yang kronik.Karena sindrom kolon iritatif (irritable colon) adalah satu dari
penyebab nyeri abdomen yang paling umum maka kemungkinan diagnosis ini harus
selalu diingat.Urutan kronologis dari kejadian-kejadian dalam anamnesis pasien
sering lebih penting daripada menunjukkan perhatian pada lokasi nyeri. Bila
pemeriksa cukup terbuka pikirannya dan tidak terburu-buru, ajukan pertanyaan
yang tepat, dan dengarkan, pasien biasanya akan memberikan diagnosis. Perhatian
yang seksama harus ditujukan pada daerah-daerah ekstraabdominal yang mungkin
bertanggung jawab untuk nyeri abdominal.Suatu riwayat menstruasi yang tepat
pada seorang pasien perempuan adalah esensial.Narkotika dan analgetika
seharusnya tidak diberikan sampai suatu diagnosis atau rencana yang definitif
dirumuskan karena agen-agen ini sering mempersulit pemeriksa untuk mendapatkan
dan menafsirkan anamnesis dan temuan fisik (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Dalam
pemeriksaan, inspeksi yang kritis dan sederhana terhadap pasien, misalnya
fasies, posisi ditempat tidur dan aktivitas pernapasan, dapat memberikan
petunjuk berharga.Jumlah informasi yang dikumpulkan sedikit demi sedikit
berbanding proporsional dengan keramahan dan ketelitian pemeriksa.Sekali
seorang pasien dengan inflamasi peritoneal diperiksa secara kasar, penilaian
yang tepat oleh pemeriksa berikutnya menjadi hamper tidak mungkin.Sebagai
contoh, menimbulkan nyeri lepas dengan mendadak melepaskan tangan yang
digunakan palpasi dalam-dalam pada seorang pasien yang dicurigai menderita
peritonitis adalah kejam dan tidak perlu. Inflamasi yang sama dapat diperoleh
dengan perkusi abdomen secara lembut (nyeri lepas pada suata skala miniatur),
suatu maneuver yang dapat jauh lebih tepat dan setempat. Meminta pasien untuk
batuk akan menimbulkan nyeri lepas (rebound tenderness) yang sesungguhnya tanpa
harus meletakkan satu tangan pada abdomen. Lebih jauh lagi, memperlihatkan
nyeri lepas yang kuat akan mengejutkan dan menyebabkan spasme protektif pada
seorang pasien yang gelisah dan cemas, padahal nyeri lepas yang sesungguhnya
tidak ada. Suatu kandung empedu yang dapat diraba akan tidak teraba jika
palpasi dilakukan secara kasar sehingga spsme otot volunteer menutupi (superimposed)
kekakuan otot involunter (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Seperti
pada pengambilan anamnesis, waktu yang diluangkan untuk pemeriksaan tidak
tergantikan oleh apapun.Penting untuk diingat bahwa tanda-tanda abdominal
mungkin minimal tetapi walaupun demikian, jika disertai gejala-gejala yang
konsisten, mungkin bermakna besar. Tanda-tanda mungkin cuma tampaknya saja ada
atau sama sekali tidak ada pada kasus peritonitis pelvik, jadi pemeriksaan
pelvik dan rektal harus dilakukan pada setiap pasien dengan nyeri abdomen.
Terdapatnya nyeri pada pemeriksaan pelvik atau rektal pada tidak adanya
tanda-tanda abdominal lain harus menuntun si pemeriksa mempertimbangkan
indikasi-indikasi operatif yang demikian penting seperti apendisitis yang
mengalami perforasi, diverticulitis, kista ovarium yang terpelintir dan banyak
yang lainnya (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Banyak
perhatian telah diberikan pada ada atau tidak adanya bunyi peristaltik,
kualitasnya dan frekuensinya.Auskultasi abdomen mungkin adalah salah satu aspek
pemeriksaan fisis yang paling tidak bermanfaat pada seorang pasien dengan nyeri
abdomen.Bencana hebat seperti strangulasi usus halus yang menyebabkan obstruksi
intestinal atau apendisitis yang mengalami perforasi, mungkin terjadi pada
peristaltis yang normal.Sebaliknya, jika bagian proksimal usus diatas suatu
obstruksi menjadi menggembung sangat mencolok dan sembab, bising peristaltik
mungkin kehilangan ciri borborigminya dan menjadi lemah atau tidak terdengar
bahkan walaupun peritonitis tidak ada.Biasanya peritonitis kimiawi serius
dengan awitan mendadak yang dikaitkan dengan abdomen yang benar-benar
sunyi.Penilaian keadaan hidrasi pasien adalah penting.Hematokrit dan urinalisis
memungkinkan penafsiran yang tepat mengenai beratnya dehidrasi sehingga dapat
dilaksanakan penggantian yang memadai (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Pemeriksaan
laboratorium mungkin sangat berharga untuk menilai pasien dengan nyeri abdomen,
namun dengan hanya beberapa pengecualian pemeriksaan ini jarang dapat membantu
menegakkan diagnosis.Leukositosis seharusnya tidak merupakan faktor penentu
tunggal mengenai apakah operasi terindikasi atau tidak.Suatu jumlah
leukositosis yang lebih besar dari 20.000/mm3 mungkin teramati
dengan perforasi viskus, tetapi pankreatitis, kolesistitis akut, penyakit
radang pelvik dan infark usus dapat berhubungan dengan leukositosis yang
mencolok.Suatu hitung leukosit yang normal bukannya tidak jarang pada
kasus-kasus perforasi visera abdominal.Diagnosis anemia mungkin lebih membantu
daripada jumlah leukosit, khususnya jika digabung dengan anamnesis (Anthony S.
Fauci, dkk, 2008).
Urinalisis
juga bernilai besar untuk menunjukkan sampai tingkatan tertentu keadaan hidrasi
atau mengenyampingkan penyakit ginjal yang serius, diabetes atau infeksi
saluran kemih. Penentuan kadar BUN (blood urea nitrogen), gula darah dan
bilirubuin serum juga dapat membantu. Penentuan amilase serum dinilai
berlebihan. Karena banyak penyakit selain pankreatitis, misalnya tukak yang
berperforasi, strangulasi usus dengan obstruksi, dan kolesistitis akut mungkin
berhubungan dengan peningkatan amylase serum yang mencolok, maka dengan seksama
harus dilakukan penolakan operasi terhadap seorang pasien yang dilakukan hanya
karena meningkatnya kadar amilase serum. Penentuan lipase serum mungkin lebih
akurat dibandingkan amilase serum (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Foto
polos abdomen dalam posisi tegak dan lateral decubitus mungkin paling besar
nilainya. Foto-foto ini biasanya tidak diperlukan pada pasien dengan apendisitis
akut atau hernia eksterna yang mengalami strangulasi. Akan tetapi, pada kasus
obstruksi usus, tukak yang mengalami ulserasi, dan berbagai kondisi lain foto
mungkin diagnostik. Pada beberapa kasus yang jarang, pemeriksaan bagian atas
dari traktus gastrointestinal dengan barium dan medium yang larut dalam air
dapat memperlihatkan obstruksi usus parsial yang dapat menghindarkan diagnosis
dengan cara lain. Jika terdapat sembarang pertanyaan mengenai obstruksi kolon,
pemberian barium sulfat peroral hendaknya dihindarkan.Sebaliknya, enema barium
tidak terhingga nilainya pada kasus-kasus obstruksi kolon dan harus lebih
sering digunakan jika tidak terdapat kemungkinan perforasi (Anthony S. Fauci,
dkk, 2008).
Bilas
peritoneal merupakan suatu tindakan diagnostik yang aman dan efektif pada para
pasien dengan nyeri abdomen akut.Tindakan ini mempunyai nilai khusus pada
pasien dengan trauma tumpul pada abdomen dimana evaluasi abdomen mungkin sulit
karena cedera multiple lainnya pada tulang belakang, pelvis atau iga dan dimana
darah dalam rongga abdomen hanya menimbulkan suatu reaksi peritoneal yang
sangat ringan.Jika tidak ada trauma, bilas peritoneal telah digantikan oleh
ultrasound atau laparoskopi.Ultrasonografi terbukti sangat berguna untuk
mendeteksi kandung empedu atau pancreas yang membesar, adanya batu ginjal,
ovarium yang membesar, atau kehamilan tuba.Laparoskopi khususnya bermanfaat
untuk mendiagnosis keadaan pelvik seperti kista ovarium, kehamilan tuba atau
salpingitis dan apendisitis akut. Radioisotopic scans (HIDA) dapat membantu
membedakan kolesistitis akut dari pankreatitis akut. Computed Tomography (CT)
scan dapat memperlihatkan pancreas yang membesar atau limpa yang robek, akan
tetapi metode ini seharusnya hanya digunakan untuk masalah spesifik seperti ini
(Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
Kadang-kadang,
pada lingkungan terbaik dengan ditunjang alat bantu dan dengan keterampilan
klinis yang paling tinggi, suatu diagnosis definitive nyeri abdomen tidak dapat
ditegakkan waktu pemeriksaan awal. Namun demikian, walaupun kekurangan
diagnosis anatomik yang jelas, mungkin sangat jelas bagi seorang dokter dan
ahli bedah yang berpengalaman dan penuh perhatian, bahwa atas dasar-dasar
klinis saja operasi harus dilakukan.Seandainya keputusan itu diragukan,
menunggu dengan kewaspadaan, mengajukan anamnesis dan melakukan pemeriksaan
ulang seringkali dapat menerangkan sifat sejati penyakit dan menunjukkan
rangkaian tindakan yang tepat (Anthony S. Fauci, dkk, 2008).
2.13.
Tatalaksana
Dengan
semakin canggihnya pameriksaan baik pemeriksaan radiologi dan endoskopi,
tatalaksana pasien dengan akut abdomen juga semakin luas selain terapi
farmakologi dan terapi bedah terapi endoskopi dan terapi radiologi intervensi
serta terapi melalui laparoskopi merupakan modalitas yang biasa dilakukan pada
pasien dengan akut abdomen.Beberapa keadaan akut abdomen dimana tindakan
operasi bukan merupakan pilihan utama adalah pada pankreatitis biliaris akut
dimana setelah terapi antibiotik yang kuat drainage bilier melalui endoskopi
harus dilakukan (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).
Keadaan
dimana pendekatan radiologi menjadi pilihan pertama yaitu pada abses hati
dimana aspirasi abses melalui ultrasonografi abdomen harus dilakukan bersamaan
dengan terapi antibiotik (Aru W. Sudoyo, dkk,
2009).
Secara umum pada akhirnya penanganan pasien dengan akut
abdomen adalah menentukan apakah pasien tersebut merupakan kasus bedah yang
harus dilakukan tindakan operasi atau jika tindakan bedah tidak perlu dilakukan
segera kapan kasus tersebut harus dilakukan tindakan bedah (Aru W. Sudoyo, dkk,
2009).
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Abdominal
pain (nyeri abdomen) merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang terasa
di setiap regio abdomen.Dapat berupa nyeri abdomen akut maupun kronis.
Gawat abdomen memerlukan penanggulangan segera
yang sering berupa tindak bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau
perdarahan masif di rongga perut maupun disaluran cerna.
Keputusan untuk melakukan tindak bedah harus
segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang
berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan
penanggulangannya tergantung pada kemampuan melakukan analisis melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Pengetahuan anatomi dan
fatal perut beserta isinya sangat penting untuk menyingkirkan satu demi satu
dari kemungkinan penyebab nyeri perut akut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arief
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.
2. CordellWH, KeeneKK, GilesBK, etal: TheHighPrevalenceofPain in Emergency
Medicalcare. Am J Emerg Med 20:165-169, 2002.
3. Fauci,
Antoni, dkk. 2008. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. Edisi 17. New York. Mcgrawhill companies.
4. Graff
LG, Robinson D: Abdominal Pain and Emergency
Department Evaluation. Emerg MedClin North Am 19:123-136, 2001.
5. Pierce
A. Grace & Neil R. Borley, 2007. At a
Glance Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EMS
6. R,Sjamsuhidajat,
Wim de jong.2010.Buku Ajar Ilmu
Bedah.Jakarta: EGC.
7. Sudoyo,
Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I Edisi V.Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
No comments:
Post a Comment